Reforma de la salud: una estatización peligrosa

No es cuestión de ideología

Al escoger este título, soy consciente de que puedo parecer cargado de ideología: generalmente, la derecha tiende a creer que el Estado lo hace todo mal; la izquierda en cambio parece tener mucha fe en la capacidad del Estado como administrador.

Para aclarar lo que viene en este artículo, mi percepción va más allá del sector encargado de administrar. En el caso de los sistemas de salud, hay sistemas públicos que parecen funcionar muy bien.

En otras palabras, no soy para nada “anti-Estado” respecto de los sistemas de salud; pero los sistemas públicos necesitan condiciones que parece olvidar el proyecto de reforma radicado por el actual gobierno.

Deshacer lo construido

La ministra Carolina Corcho insiste en que este proyecto de ley “construye sobre lo construido”; en particular, aclara que las EPS podrían seguir en el sistema de salud si se transforman para una nueva función: administrar los centros de atención primaria.

La realidad es que el proyecto les quita a las EPS su principal razón de ser: racionalizar los gastos, actuando como compradores inteligentes —es decir, negociando las tarifas con los distintos prestadores de servicios—.

Esta función pasaría a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud​ (ADRES). La reforma la hace responsable de regular las tarifas de todos los servicios del sistema de salud. A continuación, explico por qué esta idea es peligrosa para el sector, y, por ende, para sus usuarios.

La ADRES no racionalizaría los costos

La ADRES ya se encarga del giro directo para las EPS, que hoy en día son intervenidas por la Superintendencia de Salud. Sin embargo, la ADRES no se encarga de ordenar el gasto. Son dos tareas aparte que parecen mezclar o malinterpretar los promotores de este proyecto de ley.

Es sorprendente pensar que la ADRES pueda reemplazar a las EPS como ordenadora del gasto. Como bien dijo la ministra Corcho en varias ocasiones, el sistema de salud colombiano carece de un sistema de información: este es un punto clave para racionalizar centralmente el gasto. Actualmente, cada EPS tiene su propio sistema de información; pero diseñar uno centralizado y eficaz tomaría muchos años.

Para compensar lo anterior, el proyecto propone un manual tarifario: cada servicio de salud tendría un valor asociado, seguramente calculado de acuerdo con el promedio de las tarifas actuales. El problema con este tipo de regulación es que ignora las diferencias de costos entre los prestadores de salud.

Esta variación puede provenir de la eficiencia. En este caso, tendría sentido calcular las tarifas a partir de los costos de los prestadores más eficientes, para obligar a los demás a mejorar su eficiencia.

De nuevo, sin un sistema de información eficaz y centralizado, es difícil determinar cuáles prestadores tienen una estructura de costos más eficiente.

Incentivos perversos

Pero la eficiencia de los prestadores no siempre explica las diferencias de costos; estas también dependen de su entorno socioeconómico. Por ejemplo, los diferentes costos de los insumos o la remuneración del personal médico.

En este caso, una tarifa única nacional para un mismo servicio de salud da pésimos incentivos y, por lo tanto, terribles resultados:

• Los hospitales con costos inferiores a esta tarifa tendrían incentivos para inducir la demanda.

Estos prestadores obtendrían utilidades extra por servicios de salud que no se justifican —y que serían difíciles de detectar sin un sistema de información—. De hecho, esto es precisamente lo que mencionó la ministra Corcho cuando se quejó —a mi modo de ver, injustamente— de que los médicos no se autorregulan lo suficiente.

No comparto esta crítica; aun así, entiendo su preocupación: es necesario que los médicos se autorregulen, pero un sistema de salud no puede funcionar apostándolo todo a la autorregulación.

• Al contrario, los prestadores con costos por encima de las tarifas del manual de la ADRES tendrían incentivos para reducir estos servicios al máximo, para no acumular pérdidas.

En otras palabras, quitar a las EPS la función de gestionar riesgos y transferirla a la ADRES no resolvería los problemas de barreras de acceso para los usuarios. Aumentaría descontroladamente el gasto en salud.

Mejorar sin perder lo que tenemos

Hay que gastar más en salud para atender las necesidades de la población, especialmente en un contexto postcovid y con una población que ha empezado su transición demográfica (esto es, su envejecimiento).

En sus críticas al sistema de salud, la ministra Corcho se basa siempre en los tres mismos indicadores: mortalidad materna, controles prenatales y mortalidad evitable. Estos tienen que mejorar —y lo han hecho durante los últimos años—, pero no se puede evaluar honestamente un sistema de salud escogiendo apenas tres indicadores entre muchos. Específicamente, en un país como Colombia, la mortalidad evitable tiene muchas explicaciones ajenas al sistema de salud.

Por esto, sería grave desmontar un sistema de salud imperfecto pero que da resultados relativamente satisfactorios en comparación con otros países. No se puede comenzar desde cero.

Si se pierde la experiencia acumulada de las EPS en la gestión del riesgo, el gasto se descontrolaría, mas no mejoraría el acceso ni la calidad del servicio para los usuarios.

Ventajas de la reforma

Voy a concluir este texto con algo de optimismo, viendo la luz al final del túnel en el que nos metió este proyecto de ley:

• Me parece sensata la idea de los centros de atención primaria en salud (CAPS): son una forma efectiva de acercar el sistema de salud a sus usuarios, especialmente en zonas rurales.

• Es buena idea gastar más en prevenir y detectar las enfermedades tempranamente.

• Quitar la liquidez del sistema a las EPS para que la ADRES haga los giros directos limitaría los esquemas de contratación de las EPS; pero aclararía cuáles son las cuentas reales del sector —entre las ADRES, instituciones prestadoras de salud (IPS) y EPS—.

En ese caso, el Estado tendría el control de la liquidez y podría intervenir más rápido si una EPS incumple sus pagos con su red de prestadores.

Sobre esto, anticipo que, con este u otro proyecto, los congresistas llegarían a un compromiso: la ADRES haría giro directo a las EPS, pero estas seguirían ordenando el gasto.

• Es oportuno un sistema de información central. Con la regulación actual, claramente facilitaría la tarea de la Superintendencia de Salud; pero, si el gobierno quisiera estatizar más el sistema de salud, será indispensable.

Pensar en estatizar sin un sistema de información robusto sería un error que todos pagaríamos, tanto en términos de costos como de calidad y de acceso.

David Bardey Ph. D., es profesor titular de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, investigador del CEDE y visiting fellow de Toulouse School of Economics. Investiga la economía de la salud. https://sites.google.com/site/davidbardey

Esta columna fue publicada originalmente en https://razonpublica.com/reforma-la-salud-una-estatizacion-peligrosa/