Reforma de la salud: entre radicalismos y luchas de poder

El año y los problemas

Este año estuvo marcado por el debate en torno a la reforma de la salud y por la crisis del sector, que se manifestó en las intervenciones y liquidaciones de EPS, en el desabastecimiento de medicamentos y en otros hechos que afectaron el acceso oportuno a la atención.

Y sin embargo hace años se viene hablando de la necesidad de transformar el sistema de salud para resolver sus principales problemas:

• eliminar la inequidad en el acceso a la atención entre las diferentes regiones;

• mejorar las condiciones laborales y la distribución en el territorio nacional del personal de salud;

• aumentar el número de especialistas;

• garantizar el flujo de recursos financieros entre las entidades;

• determinar si los recursos que se invierten en el sistema son suficientes, y

• si estos recursos están siendo manejados de forma transparente y eficiente.

Un debate radicalizado

Por eso el gobierno ha dado prioridad al proyecto de reforma del sistema de salud, sobre otras reformas sociales que se habían anunciado con anterioridad.

El texto del proyecto fue radicado ante el Congreso en febrero, pero desde antes de su presentación estuvo rodeado de polémicas por haberse redactado en secreto y por haberse presentado como ley ordinaria y no como estatutaria.

Varios constitucionalistas y congresistas señalan por eso que el texto aprobado en la Cámara afecta el núcleo del derecho fundamental a la salud, ya definido en la Ley 1751 de 2015. Por lo tanto, podría ser declarado inexequible por la Corte Constitucional, en caso de ser aprobado en los dos debates faltantes en el Senado.

Si bien se resaltan algunos puntos de la reforma como el enfoque basado en la estrategia de Atención Primaria en Salud y la intención de ampliar el número de infraestructuras en salud y hacerlas cercanas a las poblaciones a través de los CAPS, el principal debate no se refiere a la identificación de los problemas, sino a los caminos para solucionarlos.

De un lado está la defensa del aseguramiento con participación privada, del otro lado un aseguramiento social con preeminencia de la participación del sector público. De esta manera se ha ahondado la brecha entre las propuestas del gobierno y movimientos sociales afines y las de congresistas, académicos, exministros y agremiaciones del sector para quienes la reforma no va a resolver los problemas de fondo, sino que los va a agravar.

Como consecuencia, la discusión se ha ido radicalizando e impidiendo un diálogo para encontrar soluciones intermedias. Las voces moderadas son prácticamente inexistentes o son acalladas. No hay un mediador que tome las propuestas del gobierno y las críticas de los opositores para proponer nuevos escenarios que configuren un sistema ajustado a la realidad del país y que responda a lo que exige la población, a saber: acceso oportuno y de calidad a la atención en salud.

Adicionalmente se abrió otro campo de batalla cuando el ministerio y la Superintendencia Nacional de Salud empezaron una cruzada para descubrir y demostrar cuántos recursos tienen las EPS. De esta manera, se han puesto en duda las formas de contratación y pago que tienen las EPS con las IPS, el manejo que han dado a las reservas técnicas o los procesos de autorización de los servicios a su cargo.

Aunque hay hallazgos que ameritan más investigación, lo cierto es que cuando se sanciona a una EPS se hace con discrecionalidad política para justificar la necesidad de la reforma, sin tener en cuenta los efectos que pueda haber sobre la atención a los pacientes.

Como contrapartida, los opositores a la reforma también han caído en posiciones radicales. Algunos defienden las EPS a rajatabla y no aceptan los errores que han cometido. Otros ven una posición fallida en cada propuesta gubernamental, basada en el desconocimiento o una acción tendenciosa o reducen la realidad a modelos basados en evidencia histórica. Los opositores parecen no contemplar la posibilidad de un sistema que no se base en el aseguramiento.

Una lucha de poder

Aunque la idea inicial de la reforma era mejorar la garantía del derecho fundamental a la salud, se demostró que lo que está en juego es el manejo de los 80 billones de pesos. Este pulso lo está ganando el gobierno.

Los recursos que financian el Plan de Beneficios en Salud (PBS) no serían girados a las EPS o a las Gestoras en Salud, sino que se concentrarían en la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud​ (ADRES,) desde donde se pagaría directamente a las IPS que conformen las Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS) y a los CAPS, entidades en las cuales los colombianos recibiríamos la atención en salud.

Esta lucha por el poder quedó también expuesta en el debate que se dio en torno al artículo que definía la forma de selección de los gerentes de los hospitales públicos. Si bien los concursos públicos no fueron garantes en el pasado de resultados positivos en la selección de estos funcionarios, dejar su escogencia a la total libertad de alcaldes y gobernadores tampoco es la solución ideal.

El debate se saldó hundiendo el artículo que modificaba la escogencia de gerentes y dejando el proceso de selección sin modificaciones a como está hoy. Es decir, las cabezas de las entidades territoriales mantienen el poder de escoger los gerentes a su criterio, con la única limitante de que cumplan los requisitos de experiencia y formación definidos en la ley.

Este debate no es menor porque los gerentes, en particular los de los CAPS, recibirán recursos de forma directa de la ADRES, sin que tengan contratos, o presentar soportes que respalden su ejecución. Esto puede propiciar actos de corrupción y politiquería.

Otra discrepancia en el debate de la reforma es sobre la suficiencia de los recursos que financian el sistema. Mientras que el gobierno considera que los recursos son suficientes, las EPS, congresistas y varios expertos en salud afirman lo contrario. Además, la reforma aflojará los controles sobre el gasto en salud, al debilitarse las funciones de aseguramiento que actualmente tienen las EPS respecto a la contratación, compra, auditoría y autorización de servicios.

Otra gran preocupación es cómo será la continuidad en el proceso de atención de los pacientes cuando necesiten servicios de especialistas, procedimientos quirúrgicos o exámenes diagnósticos. El texto aprobado deja graves vacíos respecto a cómo se articularán los CAPS, las Gestoras, las RIIS, las coordinadoras territoriales de RIIS, las secretarías y el Ministerio de Salud.

Esto puede crear más trámites para los pacientes que los que hoy en día tienen que atravesar. Fallar en este aspecto puede convertirse en causa de fracaso de la reforma. Además, se pondría en riesgo la vida de miles de pacientes.

Es clave que en los próximos debates en el Senado se superen los prejuicios y los odios para que se tome decisiones más acertadas que puedan solucionar los problemas del sistema de salud que hoy sufren los colombianos. Para ello, es necesaria la participación consciente de todas las partes. Tiene que haber disposición de ceder frente a los dogmatismos y darle prioridad a la ciudadanía en el marco de un gran acuerdo social y político.

Columna publicada originalmente en https://razonpublica.com/reforma-la-salud-radicalismos-luchas-poder/

El autor es Profesor titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Área Académica de Salud, doctor en Ciencias Sociales Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia.