Reforma a la salud: ¿Avance prometedor o receta para el fracaso?

Esta semana avanzó en segundo debate en la Cámara de Representantes, después de meses de trabajo legislativo, la reforma a la salud. La propuesta del gobierno Petro de transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en un modelo basado en el Aseguramiento Social en Salud representa un cambio significativo en la atención en salud del país. Si bien esta iniciativa busca garantizar el derecho fundamental a la salud, plantea importantes desafíos y preguntas sobre las capacidades de los actores para su puesta en marcha, y su efectividad para resolver los problemas actuales que enfrentan los pacientes y usuarios del sistema.

En términos generales, podríamos decir que el núcleo de la reforma es el aseguramiento social en salud, concebido como una protección pública universal, eficiente y solidaria. El Estado pretende, a través de esta ley, asegurar la obligatoriedad de este nuevo sistema, y garantizar así el acceso equitativo a los servicios de salud para toda la población colombiana.

Esto implicaría una reorganización profunda de los recursos y la estructura del sistema con base en la Atención Primaria en Salud y la prevención de enfermedades. En ese sentido, los Centros de Atención Primaria en Salud (Caps) y los equipos de salud territorial jugarían un papel crucial en la prestación de servicios, pues se enfocarían en un conocimiento más profundo de lo que sucede en materia de salud en las comunidades.

Por otro lado, la reforma propone la creación de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), las cuales serían responsables de prestar los distintos servicios de manera coordinada y eficiente. Estas redes estarían conformadas por instituciones de naturaleza pública, privada y mixta, y se espera que ofrezcan servicios que respondan a las necesidades específicas de género, etnia, y otras condiciones poblacionales y territoriales.

Sin embargo, en este punto vale la pena hacer una alerta importante, pues a la fecha no está claro cómo se conformarán dichas redes. De acuerdo con el articulado, la coordinación de estas estará en cabeza de los entes territoriales, es decir, Alcaldías y Gobernaciones; tal como queda expresado en los artículos 24 y 25 del texto. Esta precisión es importante porque serían estas coordinaciones de redes las que definan hacia dónde van los pacientes, al elegir el prestador al cual deberán ser remitidos en caso de requerir atención fuera del Caps de adscripción y dentro de la red.

A pesar de sus ambiciones, la reforma enfrenta desafíos significativos en especial en la integración efectiva de los servicios de salud y la garantía de acceso equitativo en zonas rurales y de difícil acceso, así como en la atención especializada para enfermedades raras y la garantía de continuidad en programas especiales para pacientes crónicos y de alto costo, esto por cuanto en la reforma queda claro que la atención primaria y la puerta de entrada al sistema es a través de los Caps, pero la mediana y alta complejidad (atención especializada) queda en cabeza de las gestoras. Un paciente que requiera este tipo de atención tendría que pasar por la validación de tres actores diferentes para acceder al servicio (uno de ellos el ente territorial), lo que implicaría nuevas barreras de acceso administrativas que hoy no existen.

Por otro lado, la reforma aprobada en segundo debate en Cámara mantiene ciertos elementos que podrían llevar a una crisis financiera más grave que la actual. La falta de claridad en la forma en la que se llevarán a cabo los acuerdos de voluntades y la contratación dentro de las redes, que según lo consignado en el texto será directamente con el Estado, como se menciona en los artículos 69 y 131 del texto, no permiten comprender suficientemente la relación entre la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) y los prestadores de servicios de salud. Esto podría estimular la modalidad de pago por evento, sin unos límites contractuales claros para la prestación del servicio, lo que abriría la puerta a una crisis financiera por el desbordamiento del gasto en salud.

Aunque la reforma introduce algunos elementos de auditoría por parte de las Gestoras, los incentivos para ejecutar ese control, tal como se encuentran expuestos en el articulado, son insuficientes y no garantizan que estos actores tengan interés en utilizarlos.

Adicionalmente, otros elementos moduladores del gasto adicionales como el modelo preventivo, las redes de base pública, la autorregulación profesional, y el tarifario único, entre otros, presentan limitaciones significativas. Por ejemplo, la regulación de tarifas puede no ser efectiva para controlar las frecuencias de uso y para prevenir el gasto excesivo, y daría origen a otros problemas de acceso por limitación a la competencia en lo relacionado con insumos para procedimientos, medicamentos y dispositivos médicos. De igual manera puede traer problemas de calidad y oportunidad por falta de incentivos dentro de esa misma competencia.

Un manual tarifario único no considera las diferencias en los costos entre prestadores y territorios, esto es una puerta para incentivos perversos porque puede inducir demanda innecesaria o limitar servicios esenciales.

Muchos estamos de acuerdo con que el sistema de salud requiere cambios importantes, especialmente en lo relacionado con la oferta de servicios en zonas dispersas, los determinantes sociales y la garantía de acceso, sin embargo, estos cambios deberían estar guiados por principios que reflejen las necesidades reales de la población. Estos principios incluyen la transparencia, un enfoque centrado en los usuarios más que en quién administra los recursos, la equidad en la provisión de los servicios de salud y la intersectorialidad.

La actual reforma, a mi juicio, no aborda adecuadamente estos aspectos, porque su implementación probablemente conducirá a un escenario más desfavorable que el de hoy en términos de calidad, capacidad de respuesta y sostenibilidad. Esto solo empeoraría los problemas de acceso y las barreras territoriales que ya existen.

Finalmente, tengo una preocupación adicional: la propuesta de que las Gestoras administren Caps es inconveniente, pues se les retira a las EPS su función principal de racionalizar gastos y negociar tarifas y parecería delegar esta responsabilidad en la Adres. Este cambio preocupa por la incertidumbre acerca de la capacidad real de la Adres para llevar a cabo esta tarea.

La Adres, encargada actualmente del giro directo, no gestiona el gasto, si esta no logra reemplazar efectivamente a las EPS en dicha función, especialmente por la falta de un sistema de información adecuado -que según el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones tardaría cinco años en estar en operación, mientras que la transición del modelo se estimaría para dos- el escenario sería catastrófico para la sostenibilidad del sistema porque el Estado mismo, en cabeza de sus entes territoriales, sería el ordenador de ese gasto y se podrían perder la trazabilidad y el control del flujo de recursos.

La reforma propuesta al sistema de salud en Colombia tiene virtudes, oportunidades y desafíos. El abordaje intersectorial de determinantes sociales y el enfoque en la prevención son pasos en la dirección correcta, sin embargo, la pérdida de la experiencia acumulada de las EPS en la gestión del riesgo en salud y la racionalización del gasto es preocupante.

Es imprescindible hacer un análisis profundo y una implementación cuidadosa, si en verdad no se desea que esta reforma desencadene una crisis financiera y de acceso más grande que la existente. Esto es particularmente cierto frente a la estructura tarifaria y el sistema de información del sector, y también en lo que respecta a la integración adecuada de los diferentes niveles de atención y a la independencia de los actores frente a los entes territoriales para tomar decisiones en salud, gestión y flujo de recursos financieros.

Por todo lo anterior, es crucial que se discuta abierta y transparentemente entre todos los actores involucrados, incluyendo profesionales de la salud, pacientes y legisladores. El deber es asegurarse de que la reforma del sistema sí sea una mejora tangible y sostenible para la vida de todos los colombianos y no solo una visión ambiciosa e ideologizada del sistema actual. Para eso quedan dos debates en el Congreso antes de que pueda ver la luz.

Columna originalmente publicada en: https://www.lasillavacia.com/red-de-expertos/red-social/reforma-a-la-salud-avance-prometedor-o-receta-para-el-fracaso/