Nueva reforma de la salud: un escenario todavía más preocupante

Acuerdo a puerta cerrada

Después de que la comisión VII de Senado archivó el proyecto de reforma de la salud, el gobierno nacional anunció un nuevo proyecto. 

El texto base se basaría en lo acordado con un grupo de EPS pertenecientes a los regímenes contributivo y subsidiado que aceptaron la invitación del presidente Petro a reunirse en la Casa de Nariño, para llegar a acuerdos que serían recogidos en un  nuevo proyecto de ley. 

Las sesiones comenzaron el 15 de abril. En ellas participaron, el Ministerio de Salud, representantes de las asociaciones que agrupan a las EPS de ambos regímenes —ACEMI y Gestarsalud— y seis EPS —Salud Total EPS, EPS Sura, Nueva EPS, Compensar EPS, Mutualser EPS y Coosalud EPS—. Las reuniones fueron encabezadas por la directora del Departamento Administrativo de la Presidencia de la República (DAPRE), Laura Sarabia. Estas sesiones se adelantaron con el mayor hermetismo y sin contar con la participación de ningún otro sector del sistema distinto de las EPS. 

El 24 de abril, el presidente anunció en su cuenta de X que se había acordado que las EPS participantes se transformarían en Gestoras de Salud tras las sesiones de trabajo. En ellas, además, se establecieron el papel, las responsabilidades, las interacciones con otros sectores y las competencias que asumirían si se aprobaba este nuevo proyecto de reforma. Como respaldo de su afirmación, anexó al mensaje un documento firmado por todas las entidades participantes ratificando lo acordado.

Inmediatamente después de conocido el acuerdo, hubo múltiples reacciones, en particular, de pacientes y prestadores de servicios de salud quienes manifestaron su inconformidad por haber sido excluidos de estos diálogos. 

También surgieron reacciones desde sectores políticos que expresaron su malestar, especialmente porque tres días antes, el 21 de abril, hubo una gran marcha en la que participaron pacientes, trabajadores y prestadores de salud, manifestando su desacuerdo con la reforma. 

De ese modo, lo acordado por las EPS fue como una bofetada a los afiliados, pues se les dio prioridad a los intereses de supervivencia y económicos sobre el bienestar de los colombianos.

¿Qué fue lo que se acordó?

Básicamente, no se incorporaron elementos novedosos en el texto concertado. Se trabajó en seleccionar los que, a juicio de los participantes, consideraron que eran los artículos esenciales de la ponencia oficialista hundida en el Senado y que, por ende, deberían ser tenidos en cuenta.

De esta forma, el número de artículos quedó reducido a 47, distribuidos en 8 capítulos. Una vez surtido este tamizaje procedieron a realizar ajustes a estos, tratando de dar coherencia a la propuesta, eliminando algunas instituciones que se planteaban en el texto original, que resultaban burocráticas y redundantes, e intentando coordinar de la mejor forma posible las responsabilidades y acciones de las restantes.

En primer lugar, la atención de todos los habitantes del territorio nacional tendría como puerta de entrada los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), en los que deberán registrarse, teniendo en cuenta la cercanía a su lugar de residencia o de trabajo, según cada quién lo prefiera.

Los CAPS serían financiados mediante el denominado subsidio a la oferta, lo que significa que recibirían un monto de dinero por parte de la ADRES, resultante de multiplicar la UPC para la Atención Primaria en Salud por el número de personas registradas en ellos. Los CAPS deberían dar solución a la mayoría de las necesidades de atención en salud de quienes estén registrados en ellos, incluidos los servicios farmacéuticos, la gestión del pago de incapacidades y licencias de maternidad y paternidad, entre otras funciones.

Además, deberán coordinar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes desde el territorio hacia las Redes Integrales e Integradas, Territoriales de Servicios de Salud (RIITSS). Es decir, cuando los pacientes necesiten servicios de mediana o alta complejidad, los CAPS deberán coordinar con las Gestoras de Salud el traslado del paciente a la RIITSS que pueda suplir las necesidades de los pacientes.

Aquí surge una pregunta: ¿Los CAPS tendrán la capacidad logística, administrativa y financiera para asumir funciones tan neurálgicas del sistema que actualmente son responsabilidad de las EPS?

Esto sumado a que cumplirían con estas funciones apoyados en el Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS) el cual es inexistente hasta la fecha y cuyo desarrollo tomará varios años. Probablemente, el recargo de funciones en los CAPS se constituirá en uno de los mayores cuellos de botella que padeceremos los colombianos al acudir al servicio de salud.

Daños colaterales

Además, como ya se dijo, las Gestoras de Salud tendrían que coordinar con los CAPS el traslado de los pacientes al prestador que haga parte de las RIITSS, cuando los CAPS no suplan las necesidades de atención en salud de los pacientes.

Si bien esto parece claro, en realidad se está fragmentando la atención, pues actualmente los centros de primer nivel —asimilables a los CAPS— hacen parte de la red de prestadores de las EPS, que organizan e integran y con las que desarrollan el modelo de salud que garantiza la continuidad de la atención a sus afiliados. Al fragmentar este modelo de atención, la reforma podría dejar a los afiliados en una situación de indefinición y/o demora de su traslado, dadas las nuevas barreras administrativas creadas y que pondrían en riesgo sus vidas.

Como agravante, las RIITSS de mediana y alta complejidad no serán organizadas autónomamente por las Gestoras de Salud, sino que lo harán las secretarías territoriales de salud y el Ministerio de Salud. Esto puede llevar a que intereses de políticos locales incidan en la definición de qué IPS integrarían las RIITSS, a través de la influencia que tengan sobre el nombramiento de los secretarios de salud territoriales, configurándose en focos de corrupción e ineficiencia, que afectarían negativamente las condiciones de calidad de los servicios recibidos por los pacientes.

Otro aspecto es la relajación del control del gasto en salud que hoy cumplen las EPS y que las Gestoras en Salud no realizarían de la misma forma. Si bien las Gestoras recibirían el 5 % de la UPC de mediana y alta complejidad, aumentable a 8 % por buenos resultados, este pago no las responsabiliza del gasto en salud, función que pasaría a ser encabezada por la ADRES, sino que se restringirían a hacer funciones de auditoría clínica y de cuentas médicas. Esto dejaría el control del gasto en salud en la autorregulación que realicen las IPS para no ordenar procedimientos y tecnologías innecesarias.

Ganadores, perdedores

Por eso puede decirse que de este acuerdo salen ganando a las actuales EPS, quienes pasan de responder por el gasto en salud, asumiendo el riesgo financiero, a ser unas notarías que dan visto bueno a cuentas, coordinan la referencia y contrarreferencia y por esta función reciben un pago fijo, que hasta hoy era incierto. Es decir, defienden sus intereses privados, sin importar si esto afecta al bien común.

Por otra parte, la entidad que pasaría a ser la gran regente del sistema de salud es la ADRES, quien asumiría no solo el giro directo a los prestadores, sino que sería responsable de analizar el gasto en salud, identificar desviaciones en el mismo y responder por tener los recursos necesarios para el pago a los sectores del sistema. En síntesis, asumiría el riesgo financiero del sistema. 

¿Pero podrá adquirir esas capacidades en el corto plazo o estaremos ante el riesgo del descontrol financiero del sistema y, como resultado, ad-portas de una de las peores crisis en salud que incluiría la cesación de pagos a prestadores y la desatención de las necesidades en salud de los 51 millones de colombianos?

Un antecedente preocupante es el caos que se está dando durante la ejecución del nuevo sistema de salud del magisterio, que es la prueba piloto de la reforma al sistema de salud, en palabras del ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo.

En conclusión, la propuesta de una nueva reforma de la salud es la continuación de lo que le gobierno Petro ha venido planteando desde hace dos años. Tan solo que para hacerlo viable está usando la estrategia de negociación al menudeo, empezando con un grupo de EPS a las cuales les brindó una salida conveniente: la de recibir un pago por asumir menores riesgos, independientemente de si la reforma es coherente y beneficiosa para los colombianos.

Giovanny Jiménez es Profesor titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Área Académica de Salud, doctor en Ciencias Sociales Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia.