La batalla por el sistema de salud

Una batalla con noticias y actuaciones 

Al comenzar este año se vio alterada la tranquilidad del sector de la salud por dos motivos:

• La acción popular que el ministerio interpuso contra 21 EPS por vulnerar el derecho a la salud al incumplir la Constitución y no dar claridad sobre el estado de las “reservas técnicas” que garantizan los pagos a los prestadores del servicio, y

• El nombramiento de Aldo Cadena como presidente de Nueva EPS en reemplazo de José Fernando Cardona.

Estos dos eventos no se pueden comprender en forma aislada, sino que,  como afirmó Ana María Vesga, presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral  (ACEMI) hacen parte de la batalla que ha mantenido enfrentados al gobierno nacional con las EPS desde hace más de un año. Esta batalla ha llenado de incertidumbre a los actores del sistema de salud y ha empezado a afectar la atención para todos los colombianos.

En el centro de la lucha está el deseo del gobierno de retomar el poder sobe el sistema de salud, no solo desde el punto de vista del aseguramiento, sino también desde el financiamiento. Para eso el gobierno se ha enfocado en al menos tres frentes:

• La ley de reforma de la salud, cuyo paso por el Senado comenzó en enero con la designación de ponentes y la definición del cronograma de 14 audiencias públicas);

• Las intervenciones sobre actores del sistema, por medio acciones de vigilancia y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, y

• La toma del poder de la EPS más grande del país.

¿La plata alcanza o no alcanza?

En este marco se produjo la acción popular del ministerio, basada en el informe que presentó la Superintendencia de Salud en octubre del año pasado, donde se afirma que alrededor de veinte EPS no están cumpliendo el régimen de inversión de reservas técnicas definido en el Decreto 780 de 2016.

De acuerdo con ese informe, con corte a junio de 2023, el monto de reservas técnicas que las EPS deberían tener invertidas era de $18.7 billones, de los cuales, en inversiones liquidas, había apenas $6.3 billones. Lo anterior implica que $12.4 billones que las EPS deberían tener invertidas no lo estaban; las EPS con mayor saldo negativo son la Nueva EPS ($4.5 billones), Famisanar ($1.8 billones) y EMSSANAR ($1.5 billones), saldos estos que equivalen al 63% del valor total de las reservas no invertidas del sistema.

Para comprender el tema debo explicar qué son las reservas técnicas. En términos simples, son el respaldo financiero que las EPS deben constituir cuando una IPS les informa que prestó un servicio de salud a uno de sus afiliados, junto con la estimación de recursos necesarios para pagar atenciones a afiliados que no fueron reportadas por las IPS. En resumen, es la provisión de recursos que las EPS deben guardar para pagar a las IPS cuando estas presenten sus cuentas una vez han brindado los servicios de salud a los pacientes que los requirieron.

Por mandato legal, las EPS deben tener la totalidad de estos dineros a la vista contable, en inversiones de alta liquidez y seguridad, ya que con ellos se debe garantizar el pago oportuno a las IPS.

La pregunta sería entonces ¿por qué las EPS no tienen las inversiones líquidas que respalden la totalidad de las reservas técnicas causadas? Los argumentos de las EPS son varios, pero el principal es la insuficiencia de los dineros que reciben del gobierno para garantizar el Plan Básico de Salud (PBS); estos pagos se hacen por conducto de la Unidad de Pago por Capitación y de los llamados “presupuestos máximos”. Además de lo anterior, las EPS alegan las demoras en pagos por servicios no incluidos en el PBS y por servicios brindados durante la pandemia del Covid-19.

Según un análisis realizado por Numeris, en el 2022, la siniestralidad del régimen contributivo fue del 102.5%, o sea que los pagos por concepto de UPC habrían sido insuficientes para financiar las atenciones que requirieron los afiliados —y las EPS no habrían no tenido margen suficiente para constituir las reservas técnicas—. La situación en 2023 no habría sido muy distinta.

Sin embargo, el ministro de salud Guillermo Alfonso Jaramillo afirma que la UPC sí es suficiente, basándose en el cálculo que hace el ministerio a partir de las cifras reportadas por las propias EPS .

Como se puede ver, no hay claridad sobre lo sucede en este aspecto neural para el sistema, puesto que cada una de las partes esgrime argumentos que respaldan sus posiciones. Peor todavía: no hay solución a la vista porque el dialogo está roto, y en el momento no hay espacio conjunto para análisis los datos con el fin de resolver la discrepancia.

Pero aun así cabe preguntarse si — aunque los argumento de las EPS fueran válidos— no estarían incurriendo en incumplimiento de una obligación legal —la liquidez de la inversión de reservas— incumplimiento que entonces deberían subsanar. La respuesta, probablemente, la tengan las instancias judiciales que resuelvan la acción popular interpuesta por el ministerio de Salud, un debate que tomará, probablemente, mucho tiempo.

Cambio de mando en la EPS más grande

Tras catorce años de estar encabezada por José Fernando Cardona, la Nueva EPS pasó a manos de Aldo Cadena, quien ahora tiene el reto de guiar la EPS más grande del país y garantizar la atención en salud de alrededor de 10,8 millones de afiliados del régimen contributivo y el régimen subsidiado. Para eso dispondrá de unos ingresos anuales que rondan los $18 billones destinados a financiar la atención en salud que llevan a cabo 3.100 IPS, de las cuales un tercio son públicas y los restantes dos tercios son privadas.

La principal tarea de Cadena será lograr el equilibrio entre dos cursos de acción distintos. Por una parte, contratar y pagar la red de servicios de salud, dando además continuidad a proyectos estratégicos que hoy adelanta la Nueva EPS (como la automatización de algunos de sus procesos). Por otra parte avanzar hacia el modelo de aseguramiento contrario al establecido en la ley 100 de 1993, según el discurso que adoptó como líder sindical y después como subsecretario y secretario de salud de Bogotá entre 2013 a 2014 en el gobierno del hoy presidente Petro. ¿Será que logra transitar por esta cuerda floja?

Otra función de Cadena será respetar el gobierno corporativo que ha guiado la gestión de Nueva EPS desde su creación y ha sido garantía de la continuidad de los procesos.

En síntesis, el nuevo presidente de la principal EPS tendrá que equilibrar la garantía del derecho fundamental a la salud con la sostenibilidad financiera necesaria para la supervivencia de la empresa. Al cumplir estas tareas, Cadena despejaría las dudas que causó su nombramiento.

Esta dudas se refieren sobre todo a la injerencia de Cadena como secretario de salud sobre la junta directiva de la EPS bogotana Capital Salud, entidad que, para finales de 2015, acumulaba pérdidas del orden de los $600 mil millones.

Para lograr el nombramiento de Cadena, el gobierno nacional jugó a fondo sus cartas políticas, porque designa apenas dos de los cinco miembros de la junta directiva, y los restantes son escogidos por las cajas de compensación (Colsubsidio, Cafam, Compensar, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle del Cauca y Comfandi) como socias mayoritarias.  Aunque Cadena fue elegido por unanimidad, se sabe que la decisión no fue fácil y que tomó varios intentos durante casi todo el 2023.

La meta del gobierno seguramente será que la Nueva EPS protagonice el modelo alternativo de prestación de la salud que viene defendiendo el presidente Petro,  independientemente de que el proyecto de reforma de la salud sea aprobado en el Congreso.

Lo anterior sería posible gracias al poder económico y la cobertura nacional que esta entidad tiene, porque cubre los 32 departamentos del país. Por tanto, la gestión de Aldo Cadena, seguramente, se orientará a diseñar experimentos sobre lo que podría ser el futuro del sistema de salud. Pero de no actuar con prudencia, esta experimentación podría implicar altos costos políticos para el gobierno, más todavía cuando la presidencia de José Fernando Cardona dejo buenos resultados en la atención de pacientes.

Bajo estas circunstancias, el fracaso de la Nueva EPS no le sería imputado a Aldo Cadena sino al gobierno de Gustavo Petro.

En conclusión, en el año que comienza es de prever que continúen la zozobra y la incertidumbre de todos los actores del sistema de salud, en el marco de los juegos de guerra entre el gobierno nacional y las EPS, donde los pacientes llevan más que perder: las víctimas colaterales que sufren las consecuencias de todas las guerras.

El autor es *Profesor titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Área Académica de Salud, doctor en Ciencias Sociales Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia.

Esta columna fue publicada originalmente en: https://razonpublica.com/la-batalla-sistema-salud/