Hallazgos de la Contraloría en EPS abren preguntas de interpretación normativa

Hace unos días el contralor general, Carlos Hernán Rodríguez, presentó algunos de los hallazgos más relevantes de la Actuación Especial de Fiscalización con Enfoque Financiero (Aeff) sobre el uso y destino que las EPS dieron a los recursos públicos de la salud durante la vigencia 2020, investigación que adelantó la entidad a un total de 24 EPS.

De acuerdo con el documento publicado por la Contraloría, la Aeff identificó 61 hallazgos, todos los cuales presentan incidencias administrativas, es decir, irregularidades o problemas en la gestión y operaciones. De estos hallazgos, 37 tienen incidencia fiscal, están relacionados con problemas financieros graves, con un monto total de $6.084.372.193.920, lo que indicaría que grandes sumas de dinero no se manejaron adecuadamente. Además, estos mismos 37 hallazgos también tienen una presunta incidencia penal y disciplinaria, lo que sugiere que podrían existir violaciones que podrían resultar en sanciones o acciones legales contra los responsables.

Además, se determinó la necesidad de abrir 24 indagaciones preliminares por un monto de $5.352.334.895.670, y se registraron 38 hallazgos con otras incidencias, para ser trasladadas a entidades como la Superintendencia Nacional de Salud, el Archivo General de la Nación, la Contaduría General de la Nación, entre otras autoridades competentes.

Las principales causas de estos hallazgos son: el pago de carteras de vigencias anteriores con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del año 2020; la ejecución de recursos excedentes de Presupuestos Máximos (PM) por fuera del marco normativo establecido para ellos; pagos mayores de valores a terceros frente a lo facturado; y pagos por conceptos diferentes a la prestación de salud.

La gravedad de lo presentado por la Contraloría desató un torbellino de opiniones encontradas que van desde las que dicen que estas evidencian uno de los mayores desfalcos del sistema de salud, hasta los que consideran que son diferencias en la interpretación del marco normativo que rige el uso de los recursos del sistema. Y, en efecto, la Aeff aplica nuevos criterios que nunca había invocado la Contraloría a la manera como las EPS se gastan los recursos públicos que les transfiere el Estado. Y que lo hace para un periodo en el que el mundo enfrentaba la pandemia del covid-19, cuando el sistema de salud estaba bajo una crisis extraordinaria.

Todo esto emerge ad portas de la radicación de un nuevo texto de reforma a la salud en el Congreso de la República por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, al que se sumarán otros proyectos de diferentes orígenes que ya han sido anunciados, trámite y discusión que estará marcada, con casi total certeza, por lo contenido en la Aeff.

Ahondando más en el Aeff de la Contraloría y para comprender mejor los hallazgos, lo primero que hay que decir es que a las EPS se les reconoció en el año 2020, por concepto de UPC, $35.743.797.628.059 y por Presupuestos Máximos $3.405.061.246.762.

Ahora bien, el costo en salud a cargo de la UPC de ese año ascendió a $33.057.753.171.243, mientras que el a cargo de PM fue de $3.189.327.971.263.

Como se puede colegir, hubo un excedente entre ingreso reconocido y costo, para el caso de la UPC de $2.686.044.456.816 y para el de PM de $215.733.275.499. El problema resulta en que estos excedentes, a juicio de la Contraloría, debieron ser reintegrados a la Adres.

Además, el informe encuentra que las EPS pagaron deudas de vigencias anteriores con recursos de UPC por un total de $5.516.433.364.738. Por otra parte, ejecutaron excedentes de PM por fuera del marco normativo por un total de $653.318.137.704.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto 600 de 2020, las EPS podrían hacer estos pagos de carteras de vigencias anteriores con cargo a las reservas técnicas siempre y cuando presentaran ante la Superintendencia Nacional de Salud una política de pagos dentro de los cinco días calendario siguientes a la publicación del decreto. De acuerdo a la Aeff, solo cinco EPS la presentaron.

Como atenuante, habría que tener en cuenta lo dispuesto en la resolución 731 de 2020, que expresaba que las EPS deberían garantizar el flujo de recursos a los prestadores en una cantidad similar a la que se les venía pagando antes de la emergencia sanitaria para que, a posteriori, se legalizaran las cuentas frente a lo realmente ejecutado. Esto deja entrever que los recursos de UPC no quedaron estancados en las cuentas de las EPS, sino que, en gran medida, se giraron a las IPS, tal y como se observa en el informe de la Aeff.

Así, se puede concluir que el uso de recursos de UPC para pagar cuentas de vigencias anteriores es uno de los principales argumentos que presenta la Contraloría para definir que los hallazgos tienen incidencia fiscal. La afirmación del ente de control se sustenta en el artículo 48 de la Constitución que expresa que “No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella”. Y del cual se fundamentan los contenidos del artículo 25 de la ley 1751 de 2015, Estatutaria de Salud, y de varías sentencias de la Corte Constitucional.

Aquí surge la pregunta: ¿pagar cuentas de vigencias anteriores significa dar un fin diferente a estos recursos? A primera vista, podría pensarse que no, ya que se estarían garantizando recursos a los prestadores de salud por deudas generadas en cumplimiento del objeto para el cual se realiza el pago de la UPC.

No obstante, la Contraloría no acepta este argumento al extrapolar el régimen presupuestal de lo público a las EPS. Es decir, al establecer un método de causación en el que una entidad informa los ingresos en el período en que son ganados (para el caso, UPC de 2020), independientemente de cuándo se reciba el pago, mientras que los gastos son informados en el período en que incurre en ellos (costo en salud de 2020), independientemente de cuándo se realice el pago.

Este mecanismo compele a que no haya posibilidad de pagar cuentas de años anteriores con recursos de ingresos recibidos con posterioridad, como es el caso analizado por las Aeff. Sin embargo, este método no había sido exigido a las EPS anteriormente, ni está explícitamente expresado en ninguna norma que reglamenta el sistema de salud.

Igualmente, el hacer extensivo este método contable a las EPS genera algunas dudas sobre el registro de cuentas de prestadores. Por ejemplo, ¿Qué sucedería con las que presente un prestador de manera extemporánea correspondiente a un año anterior? Si bien, de acuerdo al decreto 780 de 2016, estas deberían ser pagadas a cargo de las reservas técnicas de obligaciones pendientes aún no conocidas, en caso de que estas hubiesen sido agotadas ¿Quedarían sin posibilidad de pago?

El método de causación adoptado por la Contraloría podría afectar el modelo anticíclico del sistema de salud. Esto se debe a que, al requerir el reembolso a la ADRES de los excedentes de UPC de cada año, se impide que las EPS puedan utilizar estos excedentes en años posteriores, cuando los costos en salud puedan superar los ingresos por UPC. Como resultado, la Adres asumiría la responsabilidad de cubrir estos costos adicionales, convirtiéndose prácticamente en la entidad responsable del riesgo financiero del sistema de salud.

Por otra parte, el Aeff de la Contraloría halló que en la Nueva EPS se pagaron con recursos de UPC actividades no relacionadas con la prestación de servicios de salud por un monto de $34.106.168.353, los cuales se detallan en la tabla siguiente:

Vale la pena aclarar que, en contexto, el valor mencionado representa solo el 0.4% del total de ingresos que la Nueva EPS recibió por concepto de UPC en 2020, que fue de $8.054.593.720.738, y que, segundo, muchos de estos rubros han sido expuestos sin precisar sus valores exactos. Por ejemplo, los honorarios de la junta directiva sumaron $282.248.301, y los gastos en bailoterapias, clases de yoga, pilates y biodanza ascendieron a $1.570.800.

Si bien, la mayoría de estos gastos son cuestionables y más en el marco de una crisis financiera del sector, vale la pena decir que la Nueva EPS podría justificarlos como parte del porcentaje de gastos de administración que son de máximo 10% para el régimen contributivo y 8% para el subsidiado de acuerdo con lo definido en el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, pues no existe una reglamentación que haga explícito que se puede considerar o no un gasto administrativo.

Esto a pesar, de que, de acuerdo con el Concepto CGR OJ-048 de 2016 de la Contraloría General de la República, referido en la Aeff: “Los gastos administrativos son financiados con recursos del Sgsss, ellos no hacen parte del patrimonio de la EPS, sino que se les asigna condicionado a que se utilicen exclusivamente para los gastos que implica la administración de recursos del Sgsss destinados a organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados”.

De esta forma, quedan abiertas varias discusiones atribuibles a diferencias en la interpretación normativa que deberán ser saldadas por las instancias que juzguen los hallazgos de la Aeff. Por tanto, es prematuro hacer juicios de valor, hasta que no se surtan todas las instancias jurídicas a que haya lugar.

A pesar de lo anterior, es importante destacar que la Aeff de la Contraloría pone en relevancia un tema que se viene discutiendo con anterioridad: la falta de transparencia en el manejo de los recursos financieros del sistema de salud, en buena medida, por la falta de un sistema de información que facilite la trazabilidad de las fuentes y usos de estos, así como de su inspección, vigilancia y control.

También abre un debate sobre la legalidad y conveniencia de la aplicación de las normas de la presupuestación y contabilidad pública a las entidades encargadas del aseguramiento en salud. Debate que debe implicar los impactos tanto en la dinámica del aseguramiento, como sobre el flujo de recursos para el sistema.

Asimismo el informe de la Contraloría evidencia que hay elementos de la gestión de las EPS que deben ser mucho mejor reglamentadas. Uno de ellos, el uso que le pueden dar a los recursos del porcentaje de administración.

En conclusión, es fundamental considerar que los hallazgos y temas de debate derivados del informe de la Contraloría deben ser incorporados en las discusiones sobre la reforma al sistema de salud. Aspectos como el giro directo de recursos desde la Adres, las reservas técnicas, la asignación de porcentajes de administración a las Gestoras de Salud, y la presupuestación de Centros de Atención Primaria en Salud (Caps) y Redes Integrales e Integradas de Salud (Riis) podrían verse afectados por los resultados de la evaluación realizada por la Aeff en el futuro.

El autor es Profesor Titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano.

Esta columna fue publicada originalmente el 14/08/2024 en: https://www.lasillavacia.com/red-de-expertos/red-social/hallazgos-de-la-contraloria-en-eps-abren-preguntas-de-interpretacion-normativa/